Ictus

El ictus o infarto cerebral es la tercera causa de muerte y una importante causa de incapacidad. En los E.E.U.U ocurren anualmente más de 500.000 ictus con un índice de mortalidad asociado de casi un 30%.

CAUSAS

Más de 50.000 pacientes sufrirán un ataque isquémico transitorio (AIT) y cerca de un tercio de ésos desarrollará un infarto cerebral posteriormente antes de que se instaure un tratamiento.
Desgraciadamente, la mayoría de los ictus ocurren sin previo aviso y dejan con frecuencia a los supervivientes incapacitados, lo que supone un elevado coste económico y emocional tanto para el propio paciente como para su familia y el sistema sanitario

¿QUÉ ES?
FACTORES DE RIESGO
El origen más común de estas embolias es la arteria carótida extra craneal.
La aterosclerosis carótidea afecta casi exclusivamente a la región del bulbo carótideo y de la arteria carótida interna próxima. Las placas de la arteria carótida se caracterizan generalmente por la acumulación del lípidos o grasas, calcificación y la ulceración, con fenómenos inflamatorios y con hemorragia o trombosis en el interior de la placa (particularmente en las lesiones sintomáticas).

Según aumenta la carga arteriosclerótica de una placa se produce una reducción del diámetro de la luz de la arteria carótida.Cuanto más elevado sea el porcentaje de estenosis o estrechez, mayor es el riesgo de ictus. Las placas más grandes son generalmente más inestables y más propensas a sufrir hemorragia en su interior y producir en consecuenciaembolización distal e ictus.

Otros predictores del ictus incluyen AIT previos {ictus «menores» de corta duración), soplo o estenosis carotidea conocida.

Factores de riesgo para el ictus isquémico no tratables:

  • Edad avanzada
  • Sexo
  • Antecedentes familiares de ictus
  • Factores de riesgo para el ictus isquémico potencialmente tratables
  • Hipertensión arterial
  • Tabaquis mo
  • Hiper Iipidemia
  • Diabetes Mellitus
  • Ataques isquémicos transitorios
  • Obesidad
  • Estenosis carotidea
  • Enfermedad cardiaca

DIAGNÓSTICO

ECO DOPPLER

La determinación del grado de estenosis es vital en pacientes con enfermedad sospechada o confirmada de la arteria carótida. Esta información determinará si el mejor tratamiento posible para el paciente es una intervención quirúrgica o un tratamiento médico.

Si un paciente se presenta con signos o síntomas de enfermedad cerebro vascular embolic a – amaurosis fugax, paresia focal o plegia, o disfasia – o un soplo cervical asintomático , se debe realizar de inmediato una exploración con Eco Doppler carotideo o DUPLEX.
En pacientes asintomáticos con estenosis carotidea de alto grado documentada mediante exploración Duplex , se suele realizar un angio RNM (resonancia nuclear) o una angiografia {cateterismo). Esto nos permite una confirmación de los resultados del Duplex.

En pacientes sintomáticos, la necesidad de realizar pruebas adicionales es más polémica. Algunos autores y en determinados casos piensan que si se detecta una lesión de alto grado en el DUPLEX y el paciente tiene síntomas de la enfermedad carotidea embolica activa, existen evidencias científicas suficientes como para sugerir que las pruebas de imagen adicionales no varían de ninguna manera la elección del tratamiento de estos pacientes, es decir no tiene ningún impacto en el plan para realizar una endarterectomia.

TRATAMIENTO

EN PACIENTES SINTOMÁTICOS (CON ICTUS)

La severidad del estenosis de la arteria carótida se correlaciona fuertemente con el riesgo relativo de tener un ictus. La técnica quirúrgica denominada endarterectomia carotidea limpia de placas de ateroma la arteria carótida y reestablece el fluJo cerebral y reduce el riesgo de isquemia cerebral.

Mientras que la terapia médica desempeña claramente un papel en el manejo de la arteriosclerosis en general y de la enfermedad de la arteria carótida en particular , los resultados previos obtenidos a partir de tres importantes estudios clínicos en curso nos han proporcionado evidencias que apuntan como mayor beneficio a la cirugía frente a la terapia médica aislada en pacientes que han sufrido un ictus y tienen una estenosis severa.

Cuando la cirugía es realizada por cirujanos experimentados, la endarterectomia carotidea, mejora la supervivencia libre de enfermedad en pacientes sintomáticos de riesgo elevado.

EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS (SIN ICTUS)

La enfermedad asintomática de la arteria carótida es muy frecuente en la población general, particularmente en aquellos pacientes con evidencia de otra enfermedad aterosclerótica (infarto de miocardio , claudicación intermitente, aneurismas).
En comparación con las estenosis sintomáticas, sin embargo, la mayoría de los datos disponibles sugieren que la estenosis asintomática de la arteria carótida está asociada a un riesgo relativamente poco elevado de infarto cerebral.
Los pacientes con enfermedad asintomática solamente deben ser considerados candidatos a cirugía cuando la lesión ha superado un 80% de estenosis.

LA INTERVENCIÓN

DOS POSIBLES TRATAMIENTOS

CIRUGÍA ABIERTA
La endarterectomia es la técnica quirúrgica que utilizamos. Se realiza en quirófano bajo anestesia local,bajo una leve sedación. Mediante una incisión de unos 7 a 10 cm en el cuello , se controlan la arteria carótida y sus ramas. Una vez se ha detenido elflujo sanguíneo en la zona el cirujano abre la arteria. En este momento se puede colocar un Shunt o puente externo para mantener el riego sanguíneo hacia el cerebro mientras se repara la arteria. La placa que estrecha u obstruye la arteria se extrae, se limpia la
zona y se cierra la apertura realizada en la carótida, utilizando un parche de material sintético o de vena tomada del tobillo del propio paciente. La intervención tiene una duración aproximada de 60 minutos.

Requiere habitualmente una noche de ingreso para controlar la presión sanguínea. Habitualmente al dia siguiente el paciente puede marchar a casa.

STENT
La manipulación a distancia de la arteria carotida conlleva el riesgo de enviar partículas de placa al cerebro de forma involuntaria y provocar infartos cerebrales. Las técnicas para evitar este problema y para proteger el cerebro todavía se encuentran en fase de desarrollo tecnológico.
Los estudios más recientes sugieren que este procedimiento, puede ser adecuado para tratar pacientes con un muy alto riesgo quirúrgico o aquellos que vuelven a tener patología tras una cirugía previa.

Sin embargo no existe ningun estudio en la actualidad que demuestre que la angioplastia tiene mejores resultados que la cirugía convencional en lo que se refiere a infarto cerebral o muerte. Además las recomendaciones de las más importantes sociedades médicas (Society for Vascular Surgery, American College of Cardiology, Society of Cardiovascular and lnterventional Radiology, etc.) apuntan a que la práctica de una angioplastia fuera del contexto de un ensayo clínico se debe restringir a casos seleccionados en los que la alternativa de una cirugía convencional plantee riesgos prohibitivos.