Trombosis Venosa
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
¿QUÉ ES?
La TVP es un proceso agudo consistente en la formación de un trombo o coágulo en el sistema venoso profundo.
El trombo es un cúmulo de fibrina y hematíes. En su formación se invocan como causas principales el daño de la pared venosa, activación de la coagulación y el éstasis venoso (triada de Virchow)
La TVP ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y suele iniciarse en las venas gemelares , pero puede afectar a cualquier vena del organismo.
La movilización del trombo hace que se transforme en un émbolo que puede impactar en la circulación pulmonar lo que se conoce como embolismo pulmonar o TEP. Esta situación está asociada a una alta mortalidad siendo la principal causa de muerte hospitalaria.
La permanencia del coágulo en la vena, si no se actúa, condiciona un déficit circulatorio.
A largo plazo se desarrolla una lesión en el sistema valvular y en la pared de la vena, que altera la eficacia del retorno venoso
Esta situación lleva a desarrollar una insuficiencia venosa severa que se manifiesta en la extremidad con edema (hinchazón), cambios tróficos en la piel (eczemas , pigmentación y oscurecimiento) y finalmente la aparición de heridas o ulceraciones de muy dificultosa y lenta curación
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS DE TPV
Las situaciones que favorecen la aparición de una trombosis venosa profunda son las siguientes :
- Inmovilización prolongada
- Cirugía mayor, principalmente abdominal
- Traumatismos graves de las extremidades
- Catéteres venosos permanentes
- Embarazo y puerperio
- El uso de anticonceptivos y tratamientos hormonales
- Neoplasias
- Estados de hipercoagulabilidad, generalmente genéticos como son la presencia de anticuerpos anti fosfolípidos, los déficits de antitrombina III, proteína C y S, la presencia del factor V Leyden, la hiperhomocisteinemia y otras.
TRATAMIENTO CONTEMPORANEO DE LA TVP
Los dos objetivos de las de las estrategias actuales de tratamiento de la TVP deben ser:
Evitar el embolismo pulmonar
Minimizar el impacto a largo plazo en la vida del paciente
Eso se consigue no solo previniendo la propagación del trombo con anti coagulación aislada sino buscando su erradicación y la de la posible causa subyacente.
FASE AGUDA
Las técnicas a nuestra disposición para tratar la fase aguda son:
Tratamiento con anticoagulación. Terapia fibrinolítica. Trombectomía: endovascular o abierta.
Tratamiento endovascular (angioplastia y/o stent) de la lesión residual. Interrupción de vena cava o filtro de cava.
FASE CRÓNICA
En la fase crónica se debe realizar un enfoque multidisciplinario integrado médico, quirúrgico endovascular y fisioterápico
Médico: anticoagulación y fibrinolisis
Quirúrgico: Bypass, Valvuloplastia, transplante o transposición valvulares , tratamientos de varices (SONOVEIN, endoláser, estrategia CHIVA, técnicas de FOAM )
Endovascular: recanalización y stent de lesiones oclusivas
Fisioterápico: terapia compresiva, vendaje y medias
EPIDEMIOLOGIA y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
La frecuencia de la TVP es muy elevada con una incidencia de 1-2 11000 habitantes/año.
Alcanza un 27-80% entre las autopsias realizadas en hospitales, un 30-65% en cirugía de prótesis de cadera y entre un 50-100% de los lesionados medulares.
Si el paciente no es correctamente tratado hasta un tercio de las TVP pueden desarrollar un TEP con una mortalidad asociada del 50%. (1, 2)
A largo plazo el síndrome postrombótico es la principal amenaza para el paciente con TVP.
Se presentará con edema y dolor en un 67% de los pacientes, pigmentación y dermatitis de éstasis en un
23% y ulceración en un 5%. Sabemos que se establecerá con mayor o menor gravedad según la preservación de la función de las válvulas venosas, de forma que un 72% de los pacientes estará libre de síntomas si las venas distales son normales y solamente un 33% cuando no lo son (3). Supone también un importante impacto socio económico.
En un estudio realizado sobre 21 pacientes con secuela postrombótica establecida, a los 5 años un 81% desarrollaron úlceras, un 50% tenían claudicación venosa y un 86% se encontraban incapacitados para el traba¡o (4)
En nuestro entorno la mayoría de las TVP son tratadas solamente con anti coagulación independientemente de su localización, pese a que como mencionábamos más arriba, se sabe que el subgrupo de pacientes con TVP ilio femoral sufre la secuela postrombótica más severa y que la ulceración y la claudicación venosa, es decir los estadios mas graves de la secuela postrombótica son más frecuentes en pacientes tratados solamente con anti coagulación.
Esta práctica esta tan arraigada en nuestro país porque muchas de las guias clínicas sobre el manejo de la TVP y TEP como la del American College of Chest Physicians (ACCP) estaban basadas en experiencias desfasadas y estaban en contra de las estrategias terapéuticas que incluyesen la extracción o eliminación de trombos (trombectomia, trombolisis etc…).
Las técnicas de trombectomia quirúrgica contemporánea, la trombolisis directa con catéter intratrombo y la trombolisis fármaco -mecánica son el arsenal terapéutico que podemos ofrecer a los pacientes para extraer los trombos con éxito y con seguridad. La eliminación del trombo con cualquiera de estas técnicas ofrece mejores resultados a largo plazo que la anticoagulación aislada, en lo que a secuela postrombótica se refiere, de ahi que en la actualidad el ACCP haya corregido sus errores previos e incluya estas técnicas entre sus recomendaciones del manejo de determinados pacientes con trombosis ilio femorales o subclavio axilares.
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