Trombosis Venosa

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

¿qué es?

 

La TVP es un proceso agudo consistente en la formación de un trombo o coágulo en el sistema venoso profundo.

El trombo es un cúmulo de fibrina y hematíes. En su formación se invocan como causas  principales el daño de la pared venosa, activación de la coagulación y el éstasis venoso (triada de Virchow)

 

La TVP ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y suele iniciarse en las venas gemelares, pero puede afectar a cualquier vena del organismo.



La movilización del trombo hace que se transforme en un émbolo que puede impactar en la circulación pulmonar lo que se conoce como embolismo pulmonar o TEP. Esta situación está asociada a una alta mortalidad siendo la principal causa de muerte hospitalaria.



La permanencia del coágulo en la vena, si no se actúa, condiciona un déficit circulatorio.

A largo plazo se desarrolla una lesión en el sistema valvular y en la pared de la vena, que altera la eficacia del retorno venoso

Esta situación lleva a desarrollar una insuficiencia venosa severa que se manifiesta en la extremidad con edema (hinchazón), cambios tróficos en la piel (eczemas, pigmentación y oscurecimiento) y finalmente la aparición de heridas o ulceraciones de muy dificultosa y lenta curación.




La trombosis venosa profunda (TVP) supone no solo una amenaza para la extremidad afectada y para la vida del paciente en su fase aguda (embolia pulmonar o TEP), sino que en su fase crónica, según su localización, severidad y extensión, conlleva unas secuelas a largo plazo que suponen un impacto muy negativo en la calidad de vida de los pacientes.


 

FACTORES DE RIESGO

causas de TVP


Las situaciones que favorecen la aparición de una trombosis venosa profunda son las siguientes :



  • Inmovilización prolongada
  • Cirugía mayor, principalmente abdominal
  • Traumatismos graves de la extremidades
  • Catéteres venosos permanentes
  • Embarazo y puerperio
  • El uso de anticonceptivos y tratamientos hormonales
  • Neoplasias
  • Estados de hipercoagulabilidad, generalmente genéticos  como son la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, los déficits de antitrombina III, proteína C y S, la presencia del factor V Leyden, la hiperhomocisteinemia y otras..

EPIDEMIOLOGÍA y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA

La frecuencia de la TVP es muy elevada con una incidencia de 1-2 / 1000 habitantes / año.

Alcanza un 27-80% entre las autopsias realizadas en Hospitales, un 30-65% en cirugía de prótesis de cadera y entre un 50-100%% de los lesionados medulares.
Si el paciente no es correctamente tratado hasta un tercio de las TVP pueden desarrollar un TEP con una mortalidad asociada del 50%. (1, 2)


A largo plazo el síndrome postrombótico es la principal amenaza para el paciente con TVP. 

Se presentará con edema y dolor en un 67% de los pacientes, pigmentación y dermatitis de éstasis en un 23% y ulceración en un 5%. Sabemos que se establecerá con mayor o menor gravedad según la preservación de la función de las válvulas venosas, de forma que un 72% de los pacientes estará libre de síntomas si las venas distales son normales y solamente un 33% cuando no lo son (3). Supone también un importante impacto socio económico.

En un estudio realizado sobre 21 pacientes con secuela postrombótica establecida, a los 5 años un 81% desarrollaron úlceras, un 50% tenían claudicación venosa y un 86% se encontraban incapacitados para el trabajo (4)



En nuestro entorno la mayoría de las TVP son tratadas solamente con anti coagulación independientemente de su localización, pese a que como mencionábamos más arriba, se sabe que el sub grupo de pacientes con TVP ilio femoral sufre la secuela postrombótica más severa y que la ulceración y la claudicación venosa, es decir los estadíos mas graves de la secuela postrombótica son más frecuentes en pacientes tratados solamente con anti coagulación.



Esta práctica esta tan arraigada en nuestro país porque muchas de las guías clínicas sobre el manejo de la TVP y TEP como la del American College of Chest Physicians (ACCP) estaban basadas en experiencias desfasadas y estaban en contra de las estrategias terapéuticas que incluyesen la extracción o eliminación de trombos (trombectomía, trombolisis etc...).



Las técnicas de trombectomía quirúrgica contemporánea, la trombolisis directa con catéter intratrombo y la trombolisis fármaco-mecánica son el arsenal terapéutico que podemos ofrecer a los pacientes para extraer los trombos con éxito y con seguridad. La eliminación del trombo con cualquiera de estas técnicas ofrece mejores resultados a largo plazo que la anticoagulación aislada, en lo que a secuela postrombótica se refiere de ahí que en la actualidad el ACCP haya corregido sus errores previos e incluya estas técnicas entre sus recomendaciones del manejo de determinados pacientes con trombosis ilio femorales o subclavio axilares (10).

TRATAMIENTO CONTEMPORÁNEO DE LA TVP

 


Los dos objetivos de las de las estrategias actuales de tratamiento de la TVP deben ser:
Evitar el embolismo pulmonar
Minimizar el impacto a largo plazo en la vida del paciente

Eso se consigue no solo previniendo la propagación del trombo con anticoagulación aislada sino buscando su erradicación y la de la posible causa subyacente.


FASE AGUDA

Las técnicas a nuestra disposición para tratar la fase aguda son:

Tratamiento con anticoagulación.
Terapia trombolítica o fibrinolítica.
Trombectomía: endovascular o abierta.
Tratamiento endovascular (angioplastia y/o stent) de la lesión residual.
Interrupción de vena cava o filtro de cava.


FASE CRÓNICA
En a fase crónica se debe realizar un enfoque multidisciplinario integrado médico, quirúrgico /endovascular y fisioterápico

Médico: anticoagulación y fibrinolisis
Quirúrgico: Bypass, Valvuloplastia, transplante o transposición valvulares, Cirugía de varices (endoláser, estrategia CHIVA, técnicas de FOAM)
Endovascular: Fundamentalmente recanalización y stent de lesiones oclusivas
Fisioterápico: terapia compresiva, vendaje y medias

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Web actualizada junio 2020